姓名

学号

联系方式（必填）

补（退）选课程名称

课程编号

上课班号

补选

退选

备注

若补选课程上课班级人数已满或上课时间冲突，是否接受调剂到其他教学班级：□是 □否

                                                           学生签名：

问 题 类 别

□1、转专业（提供转专业通知单）  □2、校外实习冲突（提供校外单位证明）

□3、因病（提供校医院证明）     □4、跨低年级补选  □5、跨高年级选课        □6、其他

学生签名：

系 意 见

课 程 所 在 院

                                             院系领导签字（盖章）

                                                  年    月     日 

系 意 见

学 生 所 在 院

                                             院系领导签字（盖章）

                                                  年    月     日